股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，简称ANFH）是由于血液循环障碍，导致股骨头因局部缺血而发生的坏死，晚期可因股骨头塌陷，发生严重的髋关节骨性关节炎。
1907年Axhausen首先描述股骨头缺血性坏死。
目前，在美国每年30万个关节置换的病例中，大约有1/3是由骨坏死造成，Mankin报告每年约有1－2万新增患者。
根据临床观察，亚洲患有骨坏死的病人是白种人的2至3倍，随着骨坏死发生率的不断增加，使之日益成为骨科界倍加关注的课题。 祖国医学典籍中虽无股骨头缺血性坏死这一病名的直接记载，但根据其症状、体征与发病机理，将归属於《灵枢·刺节真邪篇》中的“骨蚀”与《素问·痿论篇》中的“骨痿”。

一、病因病机
引起骨缺血性坏死的病因通常分成两大类：
创伤性，以股骨颈骨折最常见。
非创伤性，以激素性和酒精中毒性较多见。
这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。

二、临床分期
（一）Ficat分期法
I 、缺血期。
II 、血管再生期。
III 、骨骼塌陷期。
IV 、塌陷静止期

Ficat X线分期标准
I期：X线片显示正常

II期：X线片显示股骨头轮廓正常，但有硬化透明区。硬化为新生骨集聚，透明为骨质被吸收。

III期：X线片显示有软骨下塌陷或股骨头变扁平。

IV期： X线片显示关节腔变窄，髋臼发生退行性改变。

（二）Marcus X线分期
Ⅰ期　X线片有轻度密度增高，呈点状密度增高区或减低区。
Ⅱ期　X线密度明显增高（全部或部分），头无塌陷，有分界明显的骨硬化区
Ⅲ期　有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。
Ⅳ期　股骨头扁平或死骨区塌陷。
Ⅴ期　死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。
Ⅵ期　股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。

（三）世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准
０期　　病理检查阳性，其它检查阴性
Ⅰ期　　骨扫描和(或)MRI阳性，其它阴性
Ⅰ－A:　 MRI检查病变范围小于股骨头15%
Ⅰ－B: MRI检查病变范围占股骨头15%～30%
Ⅰ－C:　MRI检查病变范围大于股骨头30%
Ⅱ期　　X线检查阳性,股骨头无塌陷
Ⅱ－A:　MRI检查病变范围小于股骨头15%
Ⅱ－B:　MRI检查病变范围占股骨头15%～30%
Ⅱ－C:　MRI检查病变范围大于股骨头30%
Ⅲ期　　半月征和(或)股骨头塌陷，未涉及髋臼
Ⅲ－A:　 正侧位X线片上，半月征小于股骨头15%， 或塌陷 Ⅲ－B:　 正侧位X线片上，半月征占股骨头15%～30%，或塌陷2～4mm
Ⅲ－C:　正侧位X线片上,半月征大于股骨头30%,或塌陷4mm以上
Ⅳ期　　股骨头扁平或塌陷,关节间隙变窄,骨性关节炎改变

三、临床表现
（一）病史
患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折；或长期大量服用激素史，或嗜酒史。
（二）症状与体征
1．疼痛：最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性。每个患者均会出现。
创伤性股骨头缺血性坏死，初起疼痛多不严重，活动后加重，休息后减轻。疼痛出现的时间大多在伤后1～3年。若疼痛突然加重，常提示发生了塌陷。
激素性坏死的疼痛多数较严重，甚至出现静息痛，需服止痛药方能缓解。有的因疼痛出现髋部肌痉挛，致使行动十分困难。疼痛出现的时间，多在服用激素后半年至1年之间。
酒精中毒性坏死的疼痛程度，介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定。患者大多有10年以上的饮酒史。
病变晚期发生髋关节退行性改变，疼痛与骨性关节病相似。

2．跛行：一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行。后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行，双侧病变晚期可呈“鸭步”。

3．功能障碍：早期髋关节活动正常或仅有外展、内收轻度受限，随着病情发情，髋关节活动受限明显。严重者髋关节功能完全丧失，甚至卧床。

4．体征：可见双下不等长，患髋周围肌肉及股肌萎缩。因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。

因股骨头塌陷，髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而出现屈德伦堡（Trendelenburg）征阳性。

（三）X线检查
X线片是本病诊断、分期的主要手段与依据，要求摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片，必要时摄断层片。

（四）核素三相骨扫描检查
早期表现为坏死区的放射性稀疏或缺损，即相对“冷”区或“冷”区；再生期可见局部放射性浓集，即“热”区。与X线检查比较，大概可提前6～9个月确定坏死范围，提早3～6月显示坏死区的血管新生。

（五）骨髓功能检查
1．骨髓内压测定 于大转子外侧以针刺入转子区骨髓腔中测量其压力，正常静息压为2.67kPa左右，一般不超过4kPa，可进一步作加压试验，向髓腔内注入等渗盐水后再进行测压，若压力增加1.33kPa以上表示血管床异常，无能力吸收及分布注入盐水负载。

2．骨内静脉造影 于测压完毕后进行。注入8～10ml造影剂至髓腔中，很快可见骨外静脉回流，正常时无骨干内血管回流及停滞，10分钟后大部造影剂由骨外排出至旋股内、外静脉和坐骨静脉等。股骨头坏死时，注入造影剂很困难且患者感到疼痛，干骺端的血管不完全充盈，有时完全没有，15分钟后骨干静脉回流很多并长时间淤积。

（六）髓芯活检
局麻下，于大转子下方钻入6～10mm的空心环锯，在电视X线机透视指引下，经股骨颈至股骨头坏死区软骨下5mm处，钻取髓芯作病理检查。但要避免伤害股骨头内重要结构，术后需用拐行走，保护股骨头6周。

（七）磁共振成象（MRI）
目前认为MRI是早期诊断最先进的方法。
需要说明当髋部有金属内固定物时，不宜作MRI检查。

（八）数字图象分析
用普通髋关节X线外，置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，可以使在普通X线片上不能识别的坏死病灶，在彩色图象上显示出来。坏死区在彩色图象上呈现蓝色，较X线片上显示出股骨头坏死的时间提前约9～18个月。

四、中医药治疗

针对本病的发病机制，其治疗大多从以下三方面着手：
①解决血液循环障碍，促进骨坏死修复。
②防止塌陷，是保留髋关节功能、防止晚期骨关节炎的关键。
③纠正塌陷和增生变形，这是针对晚期患者的治疗方法。

（一）一般治疗
包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗；
卧床牵引、扶拐行走减少或禁止负重；

理疗、脉冲电磁场及高压氧等治疗，有助于减轻症状，促进成骨作用，有助骨修复。

二）中药内治法
中药适用于Ⅰ期、Ⅱ期的治疗，或Ⅲ期、Ⅳ期的配合治疗。辨证分型：
①气滞血瘀型：多为创伤所致，治宜行气活血化瘀，桃红四物汤（《医宗金鉴》）加枳壳、香附、延胡索。
处方：当归9g 川芎6g 白芍15g 生地15g
桃仁6g 红花3g 枳壳9g 香附9g
延胡索9g

②筋骨劳损型：多为慢性劳伤所致，治宜补益肝肾、强壮筋骨，可选用补肾壮筋汤（《伤科补要》）加骨碎补、鹿角胶。
处方：熟地黄12g 当归12g 牛膝10g
山萸肉12g 茯苓12g 续断12g
杜仲10g 白芍10g 青皮5g
五加皮10g 骨碎补10g 鹿角胶10g
③寒湿凝滞型：多为感受寒湿所致，治宜散寒温经通脉，可选用宣痹汤（林如高经验方）。
主方：防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g
制草乌3g 络石藤9g 薏苡仁30g 当归9g
加减：风胜加秦艽、羌活、独活；
湿胜加木瓜、防己；
寒胜加干姜、制附子；
上肢加桂枝、桑枝；下肢加木瓜、牛膝；
腰背痛加桑寄生、杜仲；
瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；
气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。

④骨蚀痰湿型 ：多为长期使用激素所致，因本型患者常为虚寒体质，临床观察亦多有气虚痰盛的兼证，故治疗宜采用益气摄血、化痰渗湿的治法 ，方选温胆汤加减（《三因极一病证方论》）加丹参、郁金、怀牛膝。
处方：半夏6g 竹茹6g 枳实6g 橘皮9g 炙甘草3g 白茯苓4.5g 丹参9g 郁金9g
怀牛膝12g。

⑤内损酒精型：多为长期酗酒所致，湿热内蕴，痰瘀阻滞，治宜清热利湿，活血通络，可选用苓桂术甘汤（《伤寒论》）加归尾、桃仁、红花、 枳壳、制香附、延胡索。
处方：茯苓9g 桂枝9g 白术9g 炙甘草6g
归尾9g 桃仁6g 红花3g 枳壳9g
制香附9g 延胡索9g

⑥气血两虚、肝肾亏损型：多为病久所致，临床当根据气血、肝肾虚衰的轻重不同，分别以补气血或养肝肾为主的治法治疗，方选和营止痛汤 、左归丸 、右归丸 、
复方巴戟天合剂。
和营止痛汤（《伤科补要》）处方：
赤芍9g 当归尾9g 川芎6g 苏木6g
陈皮6g 桃仁6g 续断12g 乌药9g
乳香6g 没药6g 川木通6g 甘草6g

左归丸（《景岳全书》）处方：
熟地黄4份 淮山药2份 山萸肉2份
枸杞子2份 菟丝子2份 鹿角胶2份
龟甲2份 川牛膝1份半 蜜糖适量。
右归丸（《景岳全书》）处方：
熟地黄4份 淮山药2份 山萸肉2份
枸杞子2份 菟丝子2份 杜仲2份
鹿角胶2份 当归1份半 附子1份
肉桂1份 蜜糖适量。

复方巴戟天合剂 （王和鸣经验方）
处方：巴戟天9g 丹参9g 仙灵脾9g
黄芪20g 骨碎补9g 补骨脂9g 鹿角胶9g
川断9g 三七粉5g 郁金9g 甘草3g
每日一剂（分两次服），一疗程3个月。
讨论：药理作用
Discussion：Pharmacological effect

治疗组（复方巴戟天合剂）与对照组（复方丹参片）疗效比较

典型病例Typical cases
病例一：林某，男，39岁，福建三明籍，干部。因外伤后发生右髋疼痛、跛行3个月。治疗前，股骨头外形改变不明显，可见大面积不规则的低密度区，密度浓淡不均，关节间隙正常。治疗12个月：股骨头密度基本恢复，骨小梁结构分布均匀清楚。
诊断：外伤性股骨头坏死，右侧（Ⅰ－Ⅱ期）。
治疗前

治疗后

病例二：李某，男，60岁，福建仙游籍，农民。因肺炎使用大量激素后导致双髋疼痛、跛行7个月。
诊断：激素性股骨头缺血性坏死，左侧正位半月征大于股骨头30%,塌陷4mm以上（Ⅲ －C期），右侧MRI检查病变范围占股骨头15%～30% （Ⅱ－B期）。
治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

中成药
中国目前已上市的专治股骨头缺血性坏死中成药有：健骨生（王路林研发，北京匡达制药）；丹郁骨康丸（郭永昌研发）；通络生骨胶囊（袁浩研发，浙江海正药业）；活血健骨片（马在山研发，北京长城制药）等。