脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪性病变，当肝细胞内脂质蓄积超过5%，或组织学上每单位面积1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。脂肪肝发病机理至今尚未明确，现代医学认为可能与多种因素有关，如脂质代谢异常、激素水平改变、环境和遗传因素、脂质过氧化损害、免疫反应、缺氧和肝循环障碍等在其发病过程中起一定的作用。近年来，由于生活习惯、饮食结构等多种因素的影响，我国脂肪肝发病率有逐渐增加的趋势，肥胖症、药物及药物中毒、糖尿病、妊娠、肝炎病毒或其它病原体感染等都可引起脂肪肝的发生，其临床表现与肝脂肪浸润程度成正比，虽然脂肪肝常被认为是良性病变，但大量资料表明，无论成因如何，均有部分脂肪肝患者可发展为肝纤维化，甚至肝硬化，可以认为脂肪肝是肝纤维化及肝硬化的前期病变［1，2］。

　　1　中医对脂肪肝的认识
　　中医认为,脂肪肝起因多为过食肥甘厚味，过度肥胖，或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚以及食积、气滞、疫气等都可引发本病，其病变部位在肝，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关，对其发病机理的认识，众多学者均认为是肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而最终形成湿痰瘀阻互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝［3～7］，除痰、湿、瘀这些病理产物外，也有人认为与机体气血亏虚，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木相关［8，9］。中医治疗脂肪肝，以化痰祛湿，活血化瘀，疏肝解郁，健脾消导为主,也可根据病情，辅以清热、解毒、利胆、化积、补肾、养肝等方法。

　　2　中医治疗脂肪肝的方法　　
2.1　辨证分型治疗：李寅等分为两型治疗共30例:(1)肝郁气滞型，用逍遥散加减(当归、柴胡、白芍、枳壳、郁金、延胡索、丹参、山楂、茯苓、焦白术、川楝子、甘草)；(2)痰湿内阻型，用二陈汤合柴胡疏肝散加减(陈皮、半夏、柴胡、枳壳、泽泻、郁金、延胡索、丹参、山楂、金钱草、茯苓、川楝子、甘草)，疗程3个月，总有效率93.75%［10］。金群分为5型治疗共76例:(1)肝气郁结型，用柴胡疏肝散加减(柴胡、陈皮、茯苓、白芍、香橼、枳壳、香附、甘草)；(2)痰湿困阻型，用平胃散加味(苍术、厚朴、陈皮、泽泻、茯苓、黄芪、白术、薏苡仁、砂仁、菖蒲等)；(3)湿热内蕴型，用加味柴胡汤(茵陈、柴胡、黄芩、黄连、葛根、大黄、瞿麦、薏苡仁、泽泻、香橼、车前子等)；(4)瘀血阻络型，用复元活血汤加减(柴胡、当归、郁金、丹参、天花粉、桃仁、红花、大黄、王不留行、白芍、川芎、炮穿山甲、地龙等)；(5)阴虚肝郁型，用滋水清肝饮加减(熟地黄、白芍、山茱萸、枸杞子、茯苓、当归、柴胡、郁金、决明子、泽泻、陈皮、黄精等)，疗程3个月，总有效率96.1%［11］。姚国科分4型治疗46例:(1)肝气郁滞型，用柴胡疏肝散加减(柴胡、枳壳、白芍、苏子、桔梗、郁金、香附、木香、川楝子、延胡索、山楂、泽泻)；(2)气滞血瘀型，用消脂通络饮(丹参、赤芍、香附、枳实、五灵脂、泽泻、虎杖、益母草、山楂、血竭)；(3)痰阻血瘀型，用自拟方(陈皮、胆南星、泽泻、虎杖、半夏、竹茹、丹参、赤芍、血竭、三棱、莪术、茯苓)；(4)肝瘀湿阻型，用自拟方(柴胡、枳实、木香、香附、白术、茯苓、川楝子、薏苡仁、延胡索)；设肝泰乐、肌醇片作对照，总有效率分别为83.3%和68.8%［12］。佘大德认为本病为肝肾脾虚为主，分两型论治:(1)脾虚偏重者，用自拟方(党参、白术、鳖甲、猫爪草、鸡血藤、茯苓、砂仁、陈皮、郁金、合欢皮、法半夏);(2)阴虚偏重者,用自拟方(石决明、珍珠母、生薏苡仁、茯苓、桑寄生、太子参、女贞子、丹参、白芍、丁贵草、寮刁竹、法半夏、甘草)［13］。

　　2.2　专病专方治疗：由于各种原因引起的脂肪肝在中医病机上有其共性，许多学者应用专方或自制中成药治疗脂肪肝，取得较好的临床效果。唐树林用脂肝乐口服液(柴胡、郁金、丹参、荔枝核、木香、香附、焦山楂、砂仁、决明子、磁石等)治疗100例，疗程1个月，总有效率97%［14］。赵文霞等用脂肝乐胶囊(泽泻、山楂、决明子、生黄芪、赤芍、郁金、人工牛黄、青黛、白矾、柴胡)治疗痰湿瘀阻型脂肪肝146例，设东宝肝泰为对照，疗程1个月，总有效率分别为92.5%和78.7%［15，16］。司晓晨等用益肾降脂片(制首乌、桑寄生、黄精、泽泻、山楂、僵蚕、丹参)治疗高脂血症并脂肪肝34例，设非诺贝特对照，疗程3个月，总有效率分别为67.65%和68.42%［9］。党中勤等用华春肝胆灵(金钱草、青皮、茯苓、半夏、泽泻、大黄、三七、姜黄、山楂等)治疗65例，设东宝肝泰对照，疗程4周，总有效率分别为93.85%和80%［17］。姚平用分消肝脂灵(黄芪、枸杞子、何首乌、山楂、昆布、海藻、泽泻、丹参、核桃肉、杜仲、茯苓、茵陈、柴胡、败酱草、白术、皂角刺、水蛭)治疗肝功能异常脂肪肝88例，设非诺贝特、藻酸双酯钠、维生素C、维生素B1对照，疗程15天，总有效率分别为96.6%和59.1%［18］。王玉茹用大黄泽泻丸(大黄、泽泻、制桃仁、决明子、地龙、山楂)治疗32例，疗程3个月，总有效率为84.3%［19］。李玉林等用通脉降脂胶囊(姜黄、大黄等)治疗198例，设复方胆碱、维生素C对照，总有效率分别为94.7%和59.5%［20］。戴贻超等用清肝降脂散(生薏苡仁、山楂、青皮、决明子、泽泻、黄芪、五味子、大黄等)治疗60例，疗程3个月，总有效率91.7%［21］。朱天忠用降脂益肝散(葛根、香附、泽泻、山楂、决明子、生大黄、丹参、茵陈、黄精、柴胡、白芍、莱菔子)治疗76例，设非诺贝特、肌醇片、维生素C对照，疗程4周，总有效率分别为95.9%和75%［22］。钟玉芳等用疏肝利胆汤(茵陈、丹参、黄芪、补骨脂、生山楂、陈皮、半夏、大黄、甘草)合金水宝治疗36例，疗程90天，总有效率100%［23］。杨光升用消脂疏肝汤(柴胡、白芍、川芎、香附、何首乌、郁金、陈皮、枳壳、山楂、半夏、胆南星、大黄、甘草)配合丹参注射液穴位注射治疗50例，疗程60天，总有效率94%［24］。贾秀琴用加味温胆汤(枳实、清半夏、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、桃仁、柴胡、赤芍、白芍、丹参、山楂、鳖甲)治疗酒精性脂肪肝38例，疗程1个月，总有效率为89.47%［25］。项风英用消脂护肝汤(泽泻、山楂、丹参、绞股蓝、柴胡、枳实、鳖甲、何首乌、海藻、路路通、蒲黄)治疗50例，设益肝灵、肌醇片对照，疗程90天，总有效率分别为98%和73%［7］。

　　2.3　基础方加减治疗：部分学者应用中药基础方治疗脂肪肝，并据临床情况随症加减，也取得较好疗效。苏经格用化痰利湿，调气活血法(基础方：金钱草、茵陈、泽泻、决明子、山楂、茯苓、丹参、瓜蒌、生黄芪、黄精、陈皮、半夏、郁金、红花、柴胡)治疗肝炎后脂肪肝32例，疗程2个月，总有效率90.6%［26］。许丽清用降脂调肝汤随症加减(基础方：生山楂、何首乌、泽泻、黄精、丹参、虎杖、草决明、柴胡、生大黄、荷叶)治疗30例，疗程1个月，总有效率86.67%［27］。曹书和用降脂化瘀汤随症加减(基础方：玉米须、茯苓、牡丹皮、麦芽、何首乌、生山楂、白术、当归、赤芍、柴胡、黄芩、丹参、甘草)治疗50例，疗程20日，总有效率100%［8］。李向农用加味温胆汤随症加减(基础方：陈皮、茯苓、山楂、丹参、法半夏、竹茹、枳壳、荷叶)治疗39例，疗程15日，总有效率89.7%［3］。叶陶用祛脂肝汤随症加减(基础方：茵陈、丹参、山楂、何首乌、木瓜、郁金、泽泻、法半夏)治疗30例，疗程20日，总有效率100%［4］。花根才等用降脂化浊汤随症加减(基础方：泽泻、荷叶、决明子、丹参、海藻、山楂、半夏、陈皮、郁金)治疗30例，疗程90天，总有效率为94%［28］。汪慰寒用降脂疏肝汤随症加减(基础方：绞股蓝、白术、丹参、葛根、郁金、枳壳、泽泻、山楂、枸杞子)治疗120例，疗程3个月，总有效率为85.85%［29］。杨林用涤脂复肝汤随症加减(基础方：牵牛子、萆、何首乌、泽泻、柴胡、生山楂、丹参、茵陈)治疗48例，疗程20日，总有效率89.58%［30］。侯留法等用酒肝康汤随症加减(基础方：葛根、丹参、山楂、泽泻、决明子、柴胡、白芥子)治疗酒精性脂肪肝32例，疗程1个月，总有效率93.75%［31］。龚锡曾用清肝化浊法随症加减(基础方：茵陈、连翘、郁金、泽泻、决明子、丹参、苍术、半夏、黄芩、甘草)治疗脂肪肝36例，疗程60日，总有效率88.9%［32］。

　　3　中医治疗脂肪肝的实验研究
　　在对脂肪肝临床研究的同时，基础研究以中药对脂肪肝形成的干预及改善机理为主，赵文霞等给造模大鼠用肝脂乐胶囊后进行肝脏切片检查，发现可减小脂肪肝的脂滴，认为其机理为降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，改善血液流变性，从而降低肝脂［15，16］。王德山等研究发现枸杞子液能降低肝内脂质，认为其作用是多方面的，其中与加速肝内脂质运转，抑制肝内脂质合成，从而改善肝内脂质代谢，并对肝、肾功能、血细胞无毒性［33］。胡同杰等研究认为绿茶对食物中脂肪乳化有促进作用,可防止烯醇及中性脂肪在血管内和肝脏内的沉积［34］。石书才等研究发现肝脂平能降低血清及肝脂含量,认为与加速脂质运转与排泄,调整脂肪代谢,从而达到降低肝内脂肪的目的［35］。李日玺等在动物实验中筛选出对防止肝脂变有影响的药物有海藻、鳖甲、川楝子、海金沙、磁石、威灵仙、白芥子、决明子、生牡蛎、山慈菇等［36］。司晓晨在临床研究中发现血清甘油三酯值与脂肪肝分级有明显相关性，提出降甘油三酯的治疗对脂肪肝治疗的预后有一定影响［9］。钟洁等将肝胆宁用于造模小鼠，发现中药有降低肝脂作用，并使肝脂肪率显著降低，认为其机理可能是通过保护肝细胞，增强肝细胞对脂质的清除能力而发生［37］。

　　4　中医治疗脂肪肝的前景展望
　　综上所述，中医药治疗脂肪肝尚处于探索阶段，从本文所涉及的资料看，中医治疗脂肪肝进行了大量的临床研究，取得了较好的疗效，实验研究方面也进行了有益的工作，众多医家以中医理论为依据，辨证与辨病相结合，特别是对本病在病因、病机、治疗方面的共识，使得许多行之有效的处方用药有其共性，相对集中于具有疏肝理气健脾，化痰利湿降浊，活血化瘀，消积导滞功效的这几类中药。现代药理研究，泽泻、山楂、何首乌、决明子、枸杞子、姜黄、川芎、黄精、生大黄等具有降脂抑脂作用,茵陈、柴胡、黄芩、白芍、郁金、金钱草、枳壳、厚朴等具有保肝及利胆作用,丹参、红花、葛根、赤芍、鸡血藤、地龙等具有改善血液循环，抗氧化，抗自由基作用。中药治疗可归纳为保肝治疗、降脂治疗、对症治疗三方面，与现代医学主要采用抑制甘油三酯合成，增加肝血流量，改善肝功能，防止纤维化和肝硬化发生等治疗思路有相似之处。这对中医药治疗脂肪肝具有临床指导意义，也为今后降肝脂药物的进一步研究和筛选提供了方便，提示其广阔的前景。

　　建议在今后的脂肪肝临床治疗中，应注意辨病、辨证、辨因相结合，严格诊断及疗效标准，尽量使其客观化，发挥中医辨证治疗多环节、多角度、多层次作用的特长。另外，加强基础研究，可对目前业已明确证实具有降血脂，抗脂质过氧化，清除自由基，改善肝功能，防止肝细胞坏死，抗肝纤维化等方面作用的中药进行降肝脂的进一步研究和筛选，逐步阐明其改善肝脂代谢紊乱所涉及的多因素、多环节的作用机理，不断提高治疗水平。
　
脂肪肝的治疗近况
　　摘　要　综述临床上常用的脂肪肝的治疗方法，包括去除病因、调整饮食、合理运动及药物治疗，其中着重介绍近年来国内外研究成功并已用于临床的十余种药物的作用机制、临床疗效。

　　脂肪肝(Fatty Liver，FL)的发病呈不断上升趋势，据统计其发病率占人口总数的10%，肥胖者和糖尿病患者的50%，嗜酒者的57.5%，无论是酒精还是非酒精性脂肪肝，肝纤维化发生率高达25%，且1.5%～8%的患者可发展为肝硬化。近几年来，随着临床研究的不断深入，在脂肪肝治疗方面取得了一定进展，其治疗包括去除病因、调整饮食、合理运动、药物治疗几方面的综合措施，现综述如下：

　　1　去除病因
　　该症的病因主要包括：［1］营养失调、大量饮酒、肥胖症、糖尿病及药物中毒。去除这些因素，控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。

　　2　调整饮食
　　是脂肪肝治疗的重要环节。原则上应摄入新鲜蔬菜、瘦肉和富含亲脂性物质(胆碱、蛋氨酸)的饮食。肥胖性脂肪肝患者在保证营养物质的正常摄入量的前提下，应适当减少脂肪、糖类和总热量的摄入，脂肪宜用植物油，并限制高胆固醇食物摄入，每日摄入5016～7524kJ热量，坚持一年内减轻体重10～15kg。对酒精性脂肪肝患者戒酒是首要的措施，同时摄入高蛋白、高热量、高维生素及低纤维饮食为主，病情重者应加用复合氨基酸制剂。对Ⅰ、Ⅱ型糖尿病性脂肪肝患者应给予低热量、低脂肪、高纤维素饮食。

　　3　合理运动
　　肥胖和超重而致的脂肪肝患者在节制饮食的同时，还要进行适当的运动和锻练，每日2小时步行12千米才有可能达到减肥而减少肝脏内脂肪的目的。肝炎后脂肪肝多是由于摄食过多，活动减少而致肥胖和脂肪肝，因此在调节饮食的基础上，也要适当运动。

　　4　药物治疗
　　4.1　二十碳五烯酸(EPA)　多用作抗凝剂和血小板聚集抑制剂。动物实验表明，采用低胆碱饲养造成脂肪肝模型鼠的同时加入EPA 1000mg/(kg•d)，经组织学、生化和肝血流检查，脂变程度明显减轻。作用机制可能包括抑制肝中甘油三酯合成和增加肝血流量两方面［2］。

　　4.2　马洛替酯　主要药理作用是促进慢性肝病患者的蛋白质合成，从而纠正低蛋白血症，抑制肝纤维化，改善脂质代谢［3］。对酒精和四氯化碳引起的实验性肝脂肪变，炎症活动和组织坏死有肯定的治疗效果。

　　4.3　消胆胺　为阴离子交换树脂类药物，可阻断胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇向胆汁酸转化，增加胆固醇的排泄，使血胆固醇水平降低。但该药用量较大，副作用大。

　　4.4　肌醇　为磷脂组成部分，与脂肪酸、磷酸等结合形成肌醇磷脂而起去脂作用，并与胆固醇代谢有关，主要用于防治高胆固醇血症。

　　4.5　前列腺素E(PGE)　作为直接细胞保护剂，可防止或减轻大鼠四氯化碳中毒性和缺血再灌注肝损伤的发生。作用机制可能是抑制单核巨噬细胞活性，改善肝脏血流量，提高细胞内cAMP水平，而cAMP可激活蛋白激酶，将ATP末端磷酸基因转移至激素敏感脂酶上，使该酶活化，从而抑制肝细胞合成胆固醇和中性脂肪，防止肝细胞脂肪浸润，应用PGE可减轻大鼠四氯化碳中毒性脂肪肝和肝纤维化，纠正肝细胞脂肪代谢紊乱。

　　4.6　甜菜碱　有实验表明，S－腺苷甲硫氨酸(SAM)和硝苯地平能显著降低肝中乳酸和乳酸脱氢酶同工酶水平，进而保护肝脏免受损害。当动物饲料中加入0.5%甜菜碱时，正常肝组织中SAM水平提高1倍，乙醇组提高5倍，这种提高能保护乙醇鼠肝免受脂肪浸润。其用量的浓度≥0.5%时，有望成为治疗脂肪肝的药物之一［4］。

　　4.7　熊去氧胆酸(UDCA)　多用于慢性肝炎和胆汁瘀积等疾病的治疗。40例经肝活检证实为非酒精性肝脂肪变患者分为两组，一组24例给予UDCA13～15mg/(kg•d)，另一组16人，给予安妥明2g/d，疗程12个月。结果，UDCA组病人肝脂肪变、碱性磷酸酶、ALT、GGT指标均显著改善。提示可进一步扩大该药在临床治疗脂肪肝的应用。安妥明虽然降脂作用明显，但对脂肪肝无效［5］。

　　4.8　谷胱甘肽(GSH)　在慢性肝脂肪变疾病中，由于肝脏GSH的减少导致了肝细胞解毒功能下降，临床上给病人静脉注射高剂量(1800mg/(kg•d)GSH能显著改善ALT，AST等各项指标，这种改变在停止治疗数月后仍然存在。应用后丙二醛含量的降低也进一步明确GSH的治疗效果［6］。

　　4.9　胆碱与蛋氨酸　胆碱是卵磷脂的组成部分，参与体内甲基转换作用和脂蛋白代谢。大鼠饮食中缺乏胆碱可发生脂肪肝和肝纤维化，补充胆碱可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生。蛋氨酸在体内提供甲基合成胆碱，影响机体磷脂代谢，两者为传统配对祛脂药物。近年研究认为，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此，胆碱、蛋氨酸仅适用于治疗这两种原因而致的脂肪肝［7］。肝病患者应用蛋氨酸或口服蛋氨酸负荷后，血浆蛋氨酸清除率下降，极易形成高蛋氨酸血症和增加肝性脑病的危险［8］。

　　4.10　肉碱类药物　有人发现在脂变幼畜的肝脏中，肉碱十六酰转移酶Ⅱ的mRNA水平在同质合子中比异型合子和正常对照组中有所增加，给肉碱后mRNA恢复正常，表明肝脏中肉碱对该酶基因mRNA水平的影响与脂肪代谢过程有一定联系，因此临床上有人将肉碱类药物应用于脂肪肝的治疗，其临床疗效尚需进一步深入研究。

　　4.11　凯西莱　为甘氨酸衍生物，其侧链上的游离巯基(－SH)为人体新陈代谢的保护剂，具有活化超氧化物歧化酶(SOD)。增强肝脏解毒功能的作用，还可以加快乙醇和乙醛的降解、排泄，阻止甘油三酯在肝内的堆积和抑制成纤维细胞的增生，因此可用于酒精性肝损伤和脂肪肝，但临床疗效仍需进一步考证。

　　4.12　中药治疗　许多中药如丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻等对脂肪肝有一定疗效。有些验方如祛脂饮(山楂、泽泻、柴胡)，宁脂片(白术、陈皮、半夏、丹参)，白金丸(白矾、郁金)等可以降脂，市售的东宝肝泰也有治疗脂肪肝的作用。

　　综上所述，临床上用于防治脂肪肝、肝纤维化的药物虽然很多，但疗效确切、安全可靠的药物尚待进一步研究和临床验证。目前对脂肪肝病人最基本的治疗仍为去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食与运动及药物辅助治疗。